原发性甲状旁腺机能亢进症

王志强 回答时间：2018-09-27

一、手术 　　甲状旁腺功能亢进一旦诊断确定尽可能在术前对病变腺体进行定位检查,位于颈部的肿瘤一般均不能扪及,B超可以发现位于颈部的肿瘤,CT可以发现位于颈部和纵隔的肿瘤,但阳性率均不高,自股静脉插管至上腔静脉、无名静脉及引流甲状旁腺的甲状腺上、中、下静脉,从各个静脉抽取血样,测定PTH浓度可以诊断是增生还是肿瘤,K确定肿瘤的部位,但本法所需要的设备复杂、技术困难,K有一定的危险,所以一般不列为常规检查,仅在第一次手术在颈部未发现肿瘤时,在第二次术前进行检查, 　　原发性甲状旁腺功能亢进需要手术治疗,若为肿瘤应将病变腺体切除,若为增生应作甲状腺大部分莭切除,即将三个腺体的全部和一个腺体的部分切除,保留约正常大小的部分腺体(约重30～50mg),必须保证保留腺体的血供不受损伤,若为腺癌位将该腺体以及与之粘连的周围组织(如甲状腺叶、喉返神经)一起整块切除,癌肿不宜作用活检,否则癌细胞极易在局部扩散,引起复发, 　　因为98%甲状旁腺在颈部所以手术先探查颈部,肿瘤在右侧的机会高于左侧,所以如果术前未能定位者先探查右侧,一般先从甲状腺侧叶后面代到该侧的上、下甲状旁腺,明显肿大的腺体肯定有病变,但不肿大的腺体不一定正常无病变,正常的腺体和病变(腺瘤或增生)的腺体在密度(比重)上有差别,所以可用密度差试验予以鉴别,其方法即从上、下两个腺体各切取1～2mm厚薄片,放入盛有20%甘露醇的试管中,最初两个标本均浮在溶液顶部,逐没加水摇匀,将溶液稀释,直到有标本下沉至管底,若只有一个标本下沉则表示只有一个腺体有病变,是腺瘤,不必再探查对侧甲状旁腺;若两个标本同时下沉则表示两者密度相似,或者两个腺体均正常,或者两个腺体均有增生病变,必须再探查对侧两上甲状旁腺, 　　若在甲状旁腺侧叶后面找不到上、下两个甲状旁腺,则应显露气管食管沟及咽和食管后寻找上甲状旁腺,10～20%的甲状旁腺瘤在胸纵隔内,但几乎都能通过颈部切口将胸腺从胸骨后提到颈部予以切除,在胸腺内找到下甲状旁腺,若从上述部位仍找不到所缺的甲状旁腺,有人主张将同侧的甲状腺内,盲目切除甲状腺叶,成功的机会太小,若从颈部探查结果仍未见下甲状旁腺,一般不主张一期部开胸骨探查胸纵隔,而主张术后作选择性静脉插管,从甲状旁腺回流的静脉血中测PTH含量定位,再作第二次手术重新探查颈部或剖开胸骨探查胸纵隔, 　　甲状旁腺瘤病人其无病变的甲状旁腺功能受抑制,腺瘤切除后第2～3天会出现低血钙症状,但这种低血钙情况是暂时的,即使不补充钙剂血钙也能恢复正常,症状缓解,增生病人术后低血钙症状一般不明显,腺瘤若未切除或增生腺体切除不够,术后血钙下降均不多,诊断为腺瘤的病人术后若无低血钙症状,提示误诊,可能实际是增生, 　　如手术成功,血清甲状旁腺激素浓度及血、尿钙、磷异常代谢可获得纠正,血磷可于术后迅速升至正常,而血钙亦可在1～3天后下降至正常范围内,在伴有明显骨病者,则因术后钙、磷大量沉积于脱钙的骨骼,血钙可于术后1～3天内降至过低水平(5～8mg/dl),反复出现口唇麻木和手足搐搦,可静脉注射10%葡萄糖酸钙10ml,每日2～3次,有时每日需要量可多至100ml或30～50ml溶于500～1000ml5%葡萄糖液内静脉点滴,症状于3～5天内可得改善,如低钙持续1月以上,提示有永久性甲状旁腺功能减退可能,需补充维生素D,如补钙后,血钙正常而仍有搐搦,尚需考虑补镁(详见甲状旁腺功能减退症),手术成功后血钙、磷多数可望在一周内恢复正常,但碱性磷酸酶则在骨骼修补期间,可长期持续升高,手术后如有复发、则需再次手术, 　　二、药物 　　西咪替丁 可阻滞PTH的合成和/或分泌,故iPTH浓度可降低,血钙也可降至正常,但停药后可出现反跳升高,用量每次300mg,每日3次, 　　三、其他 　　术后,对骨病及尿结石仍需进一步处理,以期恢复劳动力:①骨病变于术后宜进高蛋白,高钙,磷饮食,并补充钙盐,每日3～4g,②尿路结石应积极排石或于必要时作手术摘除,

曾晓锋 回答时间：2018-09-27

本病以20～50岁者较多见,女性多于男性,起病缓慢,有以屡发肾结石而发现者,有以骨痛为主要表现,有以血钙过高而呈神经官能症症群起病者,也有以多发性内分泌腺瘤病而发现者,有始终无症状者,临床表现可归纳为下列四组: 　　(一)高血钙低血磷症群 为早期症状,常被忽视, 　　1.消化系统 可有胃纳不振、便秘、腹胀、恶心、呕吐等症状,部分患者伴有十二指肠溃疡病,可能与血钙过高刺激胃粘膜分泌胃泌素有关,如同时伴有胰岛胃泌素瘤,如卓-艾综合征(Zollinger Ellison syndrome),则消化性溃疡顽固难治、部分患者可伴有多发性胰腺炎,原因未明,可能因胰腺有钙盐沉着,胰管发生阻塞所致, 　　2.肌肉 四肢肌肉松弛,张力减退,患者易于疲乏软弱,心动过缓,有时心律不齐,心电图示QT间期缩短, 　　3.泌尿系统 由于血钙过高致有多量钙自尿排出,患者常诉多尿、口渴、多饮,尿结石发生率也较高,一般在60%～90%之间,临床上有肾绞痛,血尿或继发尿路感染,反复发作后可引起肾功能损害甚至可导致肾功能衰竭,本病所致的尿结石的特点为多发性、反复发作性、双侧性,结石常具有逐渐增多、增大等活动性现象,连同肾实质钙盐沉积,对本病具有诊断意义,肾小管内钙盐沉积和质钙盐沉着可引起肾功能衰竭,在一般尿结石患者中,约有2%～5%由本病引起, 除上述症群外,尚可发生肾实质、角膜、软骨或胸膜等处的异位钙化, 　　(二)骨骼系症状 初期有骨痛,可位于背部、脊椎、髋部、胸肋骨处或四肢,伴有压痛,下肢不能支持重量,行走困难,常被误诊为关节炎或肌肉病变;病久后渐现骨骼畸形(部分患者尚有骨质局部隆起等骨囊表现),身长缩短,可有病理性骨折,甚而卧床不起, 　　(三)其他症群 少数患者可出现精神症状如幻觉、偏执病,多发性内分泌腺瘤Ⅰ型(胃泌素瘤、垂体瘤,伴甲状旁腺腺瘤有时伴胃肠类癌瘤,称Wermer综合征)或Ⅱ型(Sipple综合征:嗜铬细胞瘤,甲状腺髓样癌伴甲状旁腺功能亢进症), 　　检查 　　血钙常超过12mg%,血磷多降至2～3mg%,血中硷性磷酸酶增高;尿中钙排出量显著增高,每24小时可超过20mg,据此可以明确诊断,