桥本氏慢性甲状腺炎

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多见于30～50岁女性,起病隐匿,发展缓慢病程较长,主要表现为甲状腺肿大,多数为弥漫性,少数可为局限性,部分以颜面、四肢肿胀感起病,本病可分为八种类型:　　（一）桥本甲亢:患者有典型甲亢症状及阳性实验室检查结果,甲亢与桥本病可同时存在或先后发生,相互并存,相互转化,　　（二）假性甲亢:少数可有甲亢的症状,但甲状腺功能检查无甲亢证据,TGAb、TMAb阳性,　　（三）突眼型:眼球突出,甲功可正常,亢进或减退,　　（四）类亚急性甲状腺炎型:发病较急,甲状腺肿痛,伴发热,血沉加快,但摄131碘率正常或增高,甲状腺抗体滴度阳性,　　（五）青少年型:占青少年甲状腺肿约40%,甲状腺功能正常,抗体滴度较低,　　（六）纤维化型:病程较长,可出现甲状腺广泛或部分纤维化,甲状腺萎缩,甲状腺功能减退,　　（七）伴甲状腺腺瘤或癌:常为孤立性结节,TGAb、TMAb滴度较高,（八）伴发其它自身免疫性疾病

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目前无特殊治疗方法,原则上一般不宜手术治疗,临床确诊后,应视甲状腺大小及有无压迫症状而决定是否治疗,如甲状腺较小,又无明显压迫症状者,可暂不治疗而随访观察,甲状腺肿大明显并伴有压迫症状时,应进行治疗,　　非手术治疗　　(1)甲状腺素治疗:甲状腺肿大明显或伴有甲减时,可给予甲状腺素治疗,可用L-T4或甲状腺粉(片),一般从小剂量开始,甲状腺素片40～60mg/d,L-T450～100μg/d,逐渐增加剂量分别至120～180mg/d或100～200μg/d,直至腺体开始缩小,TSH水平降至正常,此后,因人而异逐渐调整剂量,根据甲状腺功能和TSH水平减少剂量至维持量,疗程一般1～2年,甲状腺肿大情况好转,甲状腺功能恢复正常后可停药,一般而言,甲状腺肿大越明显时,治疗效果越显著,部分患者停药后几年内,又有可能复发,可再次给予甲状腺素治疗,CLT患者大多有发展为甲减趋势,因而应注意随访复查,发生甲减时,应予治疗,　　(2)抗甲状腺治疗:桥本甲亢应给予抗甲状腺治疗,可用甲巯咪唑(他巴唑)或丙硫氧嘧啶(PTU)治疗,但剂量应小于治疗Graves病时的剂量,而且服药时间不宜过长,如为一过性的甲亢(临床表现型),可仅用β受体阻滞药,如普萘洛尔(心得安)或美托洛尔(倍他乐克)进行对症治疗,　　(3)糖皮质激素治疗:亚急性起病,甲状腺疼痛和肿大明显时,可用泼尼松(强的松)(15～30mg/d)治疗,症状好转后逐渐减量,用药1～2个月,糖皮质激素可通过抑制自身免疫反应而提高T3、T4水平,但泼尼松疗效不持久,停药后常易复发,如复发疼痛可再次使用泼尼松,但对甲减明显的病例,一般不推荐使用激素,　　多数CLT患者经非手术治疗后,肿大的甲状腺可逐渐恢复正常,原来体检时触及的甲状腺结节可消失和缩小,质韧的甲状腺可能变软,但甲状腺抗体滴度却可能长期保持较高的水平,手术治疗　　CLT确诊后,很少需要手术治疗,许多CLT的手术都是临床误诊为其他甲状腺疾患而进行的,有报道研究手术治疗CLT的效果,发现手术组临床甲减和亚临床甲减发生率为93.6%,而非手术组的发生率为30.8%,表明手术加重了甲状腺组织破坏,促进了甲减发生,因此,因严格掌握手术指征,　　(1)手术指征:①甲状腺弥漫性肿大,合并单发结节,且有压迫症状者;②单发结节为冷结节,可疑恶性变者;③颈部淋巴结肿大并有粘连,FNAC或组织活检证实为恶性病变者;④甲状腺明显肿大,病史长,药物治疗效果不佳,本人要求手术者;⑤甲状腺素治疗2～3个月无效,甲状腺缩小不明显并有压迫者,　　(2)术式选择:术中应常规行冰冻切片组织活检,如证实为本病,应只行甲状腺叶部分切除或峡部切除手术,主要目的是去除较大单发结节,以解除压迫,应尽量保留可修复性的甲状腺组织,如经病理确诊合并了恶性肿瘤时,应按甲状腺癌的处理原则治疗,行全甲状腺切除或近全甲状腺切除,近年许多人主张CLT合并甲状腺癌时,可行甲状腺次全切除术,即甲状腺癌患侧叶全切除,加对侧叶次全切除和峡部切除术,如发现并证实有颈部淋巴结转移时,可行改良式颈部淋巴结清扫术,如无颈部淋巴结转移,不必行预防性颈部淋巴结清扫术,由于CLT的冰冻切片易发生误诊,如术中冰冻切片未发现恶性肿瘤,应结束手术等待石蜡切片结果,如石蜡切片报道为甲状腺癌,可二期再行范围更大的手术,术后应常规用甲状腺素继续治疗,防止甲减发生,