膀胱穿刺造瘘

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膀胱造瘘术常用的方法有开放性耻骨上膀胱造瘘术和耻骨上穿刺膀胱造瘘术,用以暂时性或永久性尿流改道,暂时性尿流改道的目的一般是为了消除长期存在的尿路梗阻对上尿路的不利影响,或下尿路手术后确保尿路的愈合,一、手术适应证暂时性膀胱造瘘术的适应证包括:①梗阻性膀胱排空障碍所致之尿潴留,如前列腺增生症、尿道狭窄、尿道结石等,且导尿管不能插入者；②阴茎和尿道损伤；③泌尿道手术后确保尿路的愈合,如尿道整形、吻合手术和膀胱手术后；④化脓性前列腺炎、尿道炎、尿道周围脓肿等,永久性膀胱造瘘术的适应证包括:①神经原性膀胱功能障碍,不能长期留置导尿管,或留置导尿管后反复出现睾丸炎或附睾炎者,②下尿路梗阻伴尿潴留,因年老体弱及重要脏器有严重疾病不能耐受手术者,③尿道肿瘤行全尿路切除术后,暂时性尿流改道尽可能采用耻骨上膀胱穿刺造瘘,耻骨上膀胱穿刺造瘘耗时少,创伤小,并发症少,操作简便,可在急诊室或一般条件下施行,对麻醉要求不高,病员恢复快,此法常于紧急情况下采用,能及时解除尿潴留,由于常在急诊时应用,受穿刺针限制,造瘘管周径相对较小,会影响引流,除水囊导管外,不易保持最佳位置,开放性耻骨上膀胱造瘘术可同时了解膀胱内的情况,缝合止血较好,出血、漏尿和尿外渗发生率相对较少,以下情况应选择开放性耻骨上膀胱造瘘术:①膀胱空虚,术前无法使之充盈；②有下腹部及盆腔手术史,穿刺膀胱估计有损伤腹腔脏器的危险；③膀胱内充满血块或黏稠脓液,穿刺造瘘管周径小,不能满意引流；④出血性疾病；⑤膀胱挛缩；⑥过于肥胖腹壁太厚,二、开放性耻骨上膀胱造瘘术(一)手术步骤1．用无菌生理盐水充盈膀胱,在耻骨联合稍上方做一短的纵形或弧形切口,切开皮肤和皮下组织,2．切开腹白线,于中线钝性分开两侧的腹直肌和锥状肌,将膀胱前脂肪组织和腹膜反褶向上推开,显露膀胱前壁和顶部,3．于膀胱前壁顶部用两把组织绀夹住膀胱前壁并提起,或缝两针牵引线提起,先用注射器做膀胱穿刺,如有尿液抽出则证实为膀胱,在组织钳或两牵引线问用弯血管钳戳穿膀胱,再行钝性撑开创口,4．插入吸引器吸尽膀胱内尿液,用血管钳或金属管芯持开花导尿管、蕈状导尿管或Folev管经切口插入膀胱内,5．膀胱切口用2-0号肠线做肌肉全层荷包缝合,结扎荷包缝线,第二层用丝线或肠线间断缝合,缝线不穿透黏膜,将造瘘管稍向外拉出,至管子膨大部分刚抵达膀胱切口之下,然后用肠线固定造瘘管,6．膀胱前间隙放置引流,缝合腹壁切口,用丝线将造瘘管固定于皮肤(图102-1),(二)术中操作要点1．如无尿潴留,又能置入导尿管者,于手术时以无菌生理盐水充盈膀胱,使膀胱易于辨认与显露,亦可防止误伤其他脏器,2．正确辨认膀胱,部分充盈的膀胱其肌纤维外观粗糙呈交织状,有多数行径不规则的纵向的膀胱前静脉,由下向顶部方向行走,初步确定为膀胱后,必须行膀胱穿刺,以进一步证实,3．为防止误伤腹膜进入腹腔,在暴露膀胱后,辨认腹膜反褶,钝性向上推开分离膀胱前脂肪及腹膜,于腹膜外切开膀胱,若误人腹腔,应立即缝合腹膜,以免切开膀胱后尿液污染腹腔,4．膀胱显露不必过多,以能完成操作为度,切口大小以能放置造瘘管及能以手指做初步探查为准,切口的位置应较高并将造瘘管上提,以免插入的导尿管刺激膀胱基底和膀胱三角区,对长期经造瘘引流的病例,这种高位造瘘术尤为重要,5．对于曾经做过膀胱造瘘的病人,再次造瘘时很容易进人腹膜腔,辨认膀胱亦较难,手术时应特别注意,尽量从原瘢痕的下端开始寻找膀胱,若先经尿道注入液体涨满膀胱或经尿道插入金属尿扩条,则手术不致发生困难,6．做会阴部手术时往往需要切开膀胱,此时病人系膀胱截石位,膀胱在骨盆深处；如按平卧位时显露膀胱的方法进行手术,很容易进入腹膜腔,甚至损伤肠管,应特别注意从耻骨联合处向下显露,三、耻骨上膀胱穿刺造瘘术(一)穿刺器械早期应用的套管套针,由于创伤较大及置入的造瘘管的管径较小,临床上已较少应用,目前多使用创伤较小、使用方便的一次性膀胱穿刺造瘘器械,(二)手术步骤1．于耻骨联合上方一横指处用穿刺针做膀胱穿刺,抽到尿液后,于此部位做1cm长的皮肤切口,切开腹白线,2．拔出穿刺针,更换套针,依同一方向穿刺膀胱(图102-2),拔出套针芯,可见有尿液流出,用相应管径的导尿管从套针腔插入膀胱,退出套针,将导尿管留于原位,用丝线将其固定于皮肤,

向TA提问 谢武龙 已帮助网友：3295

膀胱造瘘术介绍 :[适应证]　　1.膀胱内手术（如取膀胱结石、异物）,切除带蒂的膀胱肿瘤、膀胱憩室,以及膀胱损伤修补等,　　 2.尿潴留引流,　3.经膀胱切除前列腺或行尿道会师术,　　[术前准备] 　　1.术前控制泌尿系感染,改善全身情况如出血、休克、水电解质平衡失调等,　　2.前腹部、腹股沟及外阴部剃毛,用肥皂水及温水清洗,用新洁尔灭消毒,　　3.术前将导尿管置入膀胱,冲洗后,用冲洗盐水充盈,导尿管留置,末端夹钳,　　[麻醉] 　　成人选用硬膜外麻醉或腰麻,全身情况不良或高血压者可用局麻,儿童采用硫喷妥钠基础麻醉加高位骶管麻醉或局麻,　　[手术步骤] 　　1.体位　仰卧位略头低脚高位,使腹内肠管移向头侧,　　2.切口　作耻骨上正中切口,长6～10cm,将腹直肌与锥状肌向两旁分开,直达膀胱前间隙,　3.显露膀胱前壁　用纱布裹手指向上钝性分离腹膜前脂肪与腹膜反折,显露出有纵行血管的膀胱前壁[图1 ⑴ ⑵],　　4.切开膀胱前壁　在膀胱前壁稍高位置的中线两旁,用两把组织钳夹住,提起膀胱壁,在两钳之间用注射器穿刺,抽吸出充盈膀胱的盐水后切开膀胱[图1 ⑶],作膀胱造瘘术时切开1～2cm,可容手指探查即可；其他手术可酌情扩大,溢出的灌洗液用吸引器吸尽,　　5.探查膀胱　用手指伸入膀胱内探查[图1 ⑷],明确病变情况,如有可能,应同时将病变去除,　　6.缝合膀胱前壁　将气囊导尿管,伞状或蕈状导尿管置入膀胱切口内,分两层缝合膀胱壁,内层用2-0铬制肠线全层间断缝合（在无肠线的情况下,也可采用丝线间断缝合肌层,但不可穿过粘膜层,以免导致术后结石形成）；外层再以4-0号丝线间断缝合[图1 ⑸],导管经腹壁切口的上角引出,7.引流、缝合　用生理盐水冲洗伤口,在膀胱前间隙置一香烟引流,由腹壁切口的下角引出,逐层缝合腹直肌前鞘、皮下组织和皮肤,缝腹直肌时,可在膀胱顶部固定一针,以免膀胱挛缩,导尿管需用皮肤缝线环绕结扎固定,以免脱出[图1 ⑹],　　[术中注意事项] 　　1.膀胱壁上的动脉出血,必须当即结扎出血,以免回缩再出血,　　2.分离腹膜反折时,应避免分破,以防漏尿,污染腹腔,在膀胱空虚、挛缩、破裂时应防止将腹膜当作膀胱而误切入腹腔,一旦分破腹膜,应立即缝合,　　3.伞状或蕈状导尿管需自膀胱及腹壁切口高位引出,以防长期引流后膀胱挛缩,　　[术后处理] 　　1.烟卷式引流一般在术后24～48小时拔除,　　2.耻骨上膀胱造瘘管于术后10日内应注意防止脱出,以免尿渗至周围组织,如需长期留置,应每周更换1次,留置期间根据需要,用温生理盐水冲洗膀胱,以防堵塞和感染,　　3.术后鼓励病人多饮水, 　4.每日更换床边消毒引流袋1次,