四肢淋巴水肿

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过多的液体积聚在组织间隙内称为水肿,水肿起初常较明显地表现在眼皮、面部、阴囊等皮肤松弛的部位,及下肢,久病卧床者表现在臀部和腰部,水肿部位的皮肤发紧、肿胀、严重者皮肤发亮,甚至渗水

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淋巴水肿的治疗尚缺乏有效的方法,分为保守治疗和手术治疗2大类,保守治疗对预防淋巴水肿的形成和治疗轻度淋巴水肿有一定疗效,对已形成的严重淋巴水肿则需要手术治疗,

1.保守治疗 是目前治疗淋巴水肿的基础,除预防淋巴水肿的形成和治疗轻度淋巴水肿外,也是手术前后的重要辅助治疗措施,

(1)保护患肢皮肤,预防及治疗皮肤感染:不管采用哪种治疗方法,都必须嘱咐患者注意保持皮肤卫生,小心护理,因为淋巴水肿的肢体抵抗力低下,很容易因轻微的损伤而继发感染,因此须经常使用温和的消毒肥皂清洗患肢,洗脚后要保持趾蹼间干燥,否则易造成真菌感染,引起皮肤破溃,天气干燥寒冷时,应注意保暖,同时经常涂擦油膏和霜剂,以保持皮肤滋润,当感染发生后,应及时给予治疗,严格卧床休息,抬高患肢,使用抗真菌及抗链球菌的药物,直到感染得到控制,

(2)间歇气压疗法:首先应用外加压装置间歇加压,挤压肿胀的肢体,促使水肿消退;然后选择合适的弹力袜袖或弹力绷带包扎肢体,保持挤压后水肿消退的疗效,操作时避免压力过高,引起组织损伤,此方法目前在欧美等国家较为常用,进口加压装置国内在广州等地有售,

(3)复合理疗法:该方法由德国Foldi首先应用,治疗分为两个阶段,第1阶段包括:①皮肤护理;②手法按摩;③治疗性康复锻炼;④多层弹力绷带加压包扎,第1阶段结束后进入第2阶段,即用低弹力绷带包扎肢体的维持阶段,按摩的手法首先从肢体的近端非水肿部位开始,先近后远以离心方式按摩,逐渐过渡到肢端,治疗过程由医师、护士和理疗师联合完成,由于疗程长,费用高等因素,目前仅在个别国家使用,未能得到推广,

(4)烘绑疗法:1964年,张涤生根据祖国传统医学原理首先应用,其使用方便,易于操作,能够使患肢周径缩小,对于控制丹毒发作非常有效,停止使用后和其他非手术方法一样易于复发,

治疗时将患肢伸入烘疗机的烘箱内,用远红外线和微波加热烘烤,烘箱内温度平均为80℃,1h/d,连续20次为1疗程,治疗后用弹力绷带包扎,夜间松开绷带,抬高患肢,

(5)药物治疗:

①苯吡喃酮类药物:此类药物可以增加淋巴水肿肢体组织间液巨噬细胞降解蛋白质的速度,从而使大分子的蛋白质分解后得以被吸收入血液循环,组织中蛋白质浓度降低,使其组织胶体渗透压下降,从而有利于组织内水分的吸收,减轻肢体重量并缓解不适,增加皮肤的柔韧性,还可促进消除慢性炎症,去除纤维化的刺激因素,但此药单独应用的效果并不理想,目前仅作为治疗淋巴水肿的辅助药物使用,

②抗生素类药物:肢体淋巴水肿并发急性炎症或真菌感染时,应采用相应的抗生素和抗真菌药物治疗,Olszewski认为细菌感染是丝虫性淋巴水肿发病的重要因素,而不是原来认为的丝虫性淋巴水肿是由于丝虫在患肢中增生繁殖和血液循环中的微丝蚴引起的,因此,除活动期选择应用抗微丝蚴药物外,丝虫性淋巴水肿者应定期使用微碱性或清水清洗患肢,配合应用抗生素以及抗真菌霜剂,

③利尿剂:过去曾认为利尿剂可以减少组织间隙的蛋白含量,在消除肢体水肿方面有一定的作用,但现在发现利尿剂减少了肢体水含量,增加了组织间蛋白的浓缩,加速了皮下纤维化的过程,并且容易引起水、电解质紊乱,其弊大于利,故目前治疗淋巴水肿已经很少使用利尿剂,

④其他:动脉内注射自体淋巴细胞加强免疫功能,以及应用玻璃酸酶降解细胞外间质增生的纤维成分等,其疗效尚不肯定,有待进一步研究,Fyfe(1982)用肾上腺皮质酮淋巴管内注射治疗原发性淋巴水肿18例,随访1～9个月,取得一定的效果,

2.手术治疗

(1)生理性手术:此类手术是通过重建淋巴引流,通过淋巴管-淋巴管或淋巴管-静脉之间搭桥越过淋巴管阻塞部位,以改善和恢复肢体的淋巴引流,

①淋巴管成形术:早在1908年Handley就在皮下埋藏丝线以引流淋巴,但疗效不佳,以后又有橡胶管、硅胶管、塑料管、尼龙线以及一些新型的低免疫性移植物被使用,但由于所有这些管道最终都被瘢痕所包绕,起不到改善淋巴回流的作用,

②带蒂瓣移植术:移植正常组织到淋巴水肿的肢体,通过正常组织的淋巴管去引流水肿肢体的淋巴液,可以起到一定的作用,如使用皮肤、大网膜、小肠等组织作为带蒂瓣,但这些手术多半有手术较大、并发症较多、术后引流效果欠佳等缺点,目前已很少使用,

③重建淋巴管手术:此类手术是在重新修复已被阻断或损坏的淋巴管道,包括淋巴管和淋巴结,以恢复肢体淋巴回流,分为淋巴管-静脉吻合术和淋巴管-淋巴管分流术2类大的术式,A.淋巴管-静脉吻合术:适应证是原发性或继发性引起的阻塞性淋巴水肿,术中估计至少能解剖到2条有自主收缩功能的淋巴管,患肢皮肤和淋巴管无急性炎症,淋巴管-静脉吻合术的显微外科方法,分为直接端端吻合、端侧吻合和套入吻合,选择何种吻合方法应依据淋巴管的口径、数量和可供使用的静脉情况而定,但必须确保吻合质量,②淋巴管-淋巴管分流术:是在健康肢体上取有功能的淋巴管作为患侧的架桥以越过阻塞部位.局限性的淋巴管阻塞而远端淋巴管功能较好是此术式的适应证,原发性的淋巴水肿小适合此手术,

(2)切除手术:

①全皮下切除术:这是由Charles于1 91 2年首先报道,也称Charlcs手术,适用于严重的淋巴水肿肢体,即患肢明显增粗、皮肤角化粗糙甚至有疣状增殖或团块状增殖、皮下组织纤维增生明显、变硬、难以恢复原状者,手术切除有病理改变的皮肤、皮下组织和筋膜,创面用中厚皮片游离移植覆盖,切除病变组织时,必须彻底切除,移植的皮片宜稍厚些,创面要彻底止血,植皮时遇到创面有凹陷的地方可加褥式缝合,务必使皮片紧贴创面,尽量设法使移植皮片全部存活,此种术式可减少创面上的瘢痕形成,对预防淋巴水肿的复发有一定好处,所有患者术后都有轻度的水肿复发,须持续用弹力支持袜,此种手术术后可出现淋巴瘘和伤口长期不愈合等并发症,有些病例术后还出现植皮区过度增生性改变、慢性蜂窝织炎,最后不得不截肢,故选择此术式一定要慎重,

②皮瓣下皮下组织切除术(改良Homans术式):与Charles术式相比,手术侵袭较小,术前病人需卧床休息,并将患肢抬高;手术前1～3天需入院并用改良的Thomas架将患肢抬高于头;每天清洗患肢,术前用一次抗生素,

手术方法:分2期进行,先做中间,后作外侧,在大腿根部上气囊止血带,

A.下肢手术:在胫骨平台后1cm向上沿伸至股部,向下至内踝后方,皮瓣约1.5cm厚前后翻起直至腓骨的矢状面中线,股部和踝部稍微少去一些,皮瓣下所有皮下组织需切除,从胫骨骨膜清除皮下脂肪后,切开深筋膜,以利于剥离,注意勿伤腓肠神经,在踝部皮瓣一般不超过6cm长,在清除皮下脂肪后,多余的皮肤被切除,在后方皮瓣的深面放置引流管,留置术后5天,用4号线间断缝合皮肤,术后患肢后方用夹板制动并抬高,至术后9天用弹力袜支持患肢,解除制动,术后11天可以下地行走,行走前患者需用绷带缠紧,第二期手术在3个月后进行,在肢体外侧切口,切除皮下组织和浅、深筋膜,注意勿伤腓神经,

B.上肢手术:中间切口从肱骨远端至肱骨内上髁,至上臂内后方,皮瓣约1cm厚并剥至前臂矢状中间,水肿肢体的皮下组织、深筋膜皆切除,在内上髁附近勿伤尺神经,切除多余皮肤,必要时可松开止血带,手术可延伸至腋部,置引流管后4号线缝皮,患肢制动、抬高5天,引流管可在术后3天拔除,术后处理与腿部手术相似,