主动脉瓣关闭不全

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主动脉瓣闭锁不全是指心脏舒张期主动脉内的血液经病变的主动脉瓣反流入左心室,左室前负荷增加,导致左室扩大和肥厚,主动脉瓣闭锁不全是一种常见的心脏瓣膜病,
1.症状

　　(1)左心室代偿期:对慢性主动脉瓣反流所致容量负荷过量,由于代偿期的有效心输出量正常,左室舒张末压不高或轻度升高,因此可维持正常的循环功能,而无明显症状,即使左室舒张末压已明显增加,由于舒张期二尖瓣可提前关闭,使左房压和肺静脉压在相当长时间内无明显升高,代偿期可长达20～30年,由于左室射血量增加和心脏收缩力增强,患者可有心悸、心尖搏动感及心前区不适感,

　　(2)左心室失代偿期:一旦左心功能失代偿,则发生充血性心力衰竭,病情常迅速恶化,若不及时治疗常在2～3年内死于左心衰、心绞痛或猝死,

　　①心绞痛:50%以上严重的主动脉关闭不全可发生心绞痛,多在平卧位时发作,见于重度主动脉瓣反流的年轻患者,在卧床休息时发作或在夜间熟睡中痛醒,伴血压明显升高、心率加快和轻度呼吸困难,对硝酸甘油效果不好,

　　发生机制:A.睡眠时回心血量增加,心脏舒张期容量负荷过度,使心腔扩大,氧耗量增加,引起心肌缺血,B.严重主动脉瓣反流可使主动脉舒张压降低,引起冠状动脉血流减少,C.部分高龄患者可合并冠心病,心绞痛发作频繁者提示预后不良,

　　②左心功能不全:由于左心室收缩功能受损,在长期失代偿后,一旦出现肺静脉高压时可出现劳力性呼吸困难,也可发生夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸,甚至肺水肿,晚期可引起右心衰征象,

　　③猝死:主动脉关闭不全约10%可发生猝死,其发生率较主动脉瓣狭窄为少,可能与突发致命性室性心动过速(持续性室速、室颤)有关,

　　④其他:不少病人有大量出汗,主要在上半身,有些病人以出汗为主诉,多汗的原因未明,可能与自主神经功能紊乱有关,偶尔病人诉周期性颈动脉痛和压痛,经5～7天自行缓解,原因未明,

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慢性主动脉瓣关闭不全患者,其左心功能代偿期可长达20～30年,但一旦发生左心功能衰竭,则病情常迅速恶化,如不积极治疗常在2～3年内死亡,急性主动脉瓣关闭不全患者,由于大量血液突然反流至左心室,常在短期内发生急性左心衰竭,即使积极药物治疗,病死率相当高,因此急、慢性主动脉瓣关闭不全患者应在左心衰竭出现前进行人工瓣膜置换术,

　　1.慢性主动脉瓣关闭不全代偿期治疗

　　(1)对无症状轻度主动脉瓣关闭不全患者:在发生意外创伤,或在牙科、各种外科手术和器械检查时,应给予青霉素做预防性治疗,防止感染性心内膜炎发生,

　　(2)对中、重度主动脉瓣关闭不全伴左心室明显扩大者:虽无左心功能不全表现,目前推荐应用血管紧张素转换酶抑制药(ACEI),降低后负荷,从而减少反流量,

　　(3)积极防治风湿热,

　　(4)积极治疗心律失常及感染,

　　2.慢性主动脉瓣关闭不全失代偿期治疗

　　(1)发生左心功能不全及心绞痛时:应给予洋地黄和利尿药治疗,并辅以ACE抑制药、哌唑嗪或硝酸酯等扩血管药治疗；

　　(2)发生难治性肺水肿时:可应用硝普钠50mg加入10%葡萄糖500ml或Mg-GIK液500ml内静滴,从起始10μg/min滴速,以后每5～10分钟递增10μg/min,直至达到满意血流动力学效应或75～150μg/min速度为止,如血压偏低,可加用多巴胺40～80mg于硝普钠内静滴,待病情稳定后,尽早作好手术准备,

　　(3)慢性主动脉瓣关闭不全的手术时机:应在不可逆性左心室扩张发生前行主动脉瓣置换术,超声心动图测量的左心室大小和左室射血分数(EF)降低是左心衰竭出现前进行瓣膜置换术的主要无创依据,①左室收缩末内径≤55mm；②EF＞45%,是手术能逆转左心室扩张的限度,因此主动脉瓣置换术应在左心室扩张及左心功能达到这一限度之前进行,