小儿迁延与慢性腹泻

迁延性腹泻指病程在2周～2个月；慢性腹泻指病程＞2个月,国外把两者合一起统称迁延性腹泻,难治性腹泻诊断依据:①发病年龄小,多见于3个月以下小婴儿；②病程＞2周；③合并有营养不良与生长发育障碍；④经一般治疗无效；⑤预后严重,病死率高,

小儿迁延与慢性腹泻病因
　　1.宿主因素
　　(1)年龄:迁延性腹泻多发生在1岁以内,难治性腹泻多发生在3个月以内,
　　(2)营养不良,容易使腹泻迁延,持久腹泻又促进营养不良,互为因果,恶性循环,
　　(3)免疫功能低下,首都儿科研究所腹泻研究组,观测29例迁延与慢性腹泻患儿免疫功能,发现粪便SIgA显著低于正常；CD4降低,CD8增高,CD4/CD8比值降低,说明体液与细胞免疫功能均降低,印度的研究表明,小儿由母乳改用动物乳喂养,1个月内迁延性腹泻发病率增加2～3倍,这可能由于减少了母乳内的保护因子及动物乳易受污染有关,
　　2.肠道微生物的作用 弧菌和病毒(包括轮状病毒)不引起迁延性腹泻,除此之外,国外报道多种引起急性腹泻的病原均可在迁延性腹泻粪便中检出,它们可分2组:
　　(1)急性与迁延性腹泻分离率相等的病原菌:如痢疾杆菌,沙门菌,产毒素大肠杆菌,空肠弯曲菌,耶氏菌,难辨梭状芽孢杆菌等,采用相应抗生素治疗之后,迁延性腹泻比较难以消除,可能与宿主免疫功能低下有关,
　　(2)迁延性腹泻分离率较高的病菌:它们有吸附型大肠埃希杆菌(EAEC),致病性大肠埃希杆菌(EPEC)和隐孢子虫,这些被认为是迁延性腹泻的重要病原,据观察中国小儿迁延性腹泻,病原分离率低,主要是肠道消化功能没有恢复而致腹泻迁延不愈,因此在没有获得病原前,最好不要盲目应用抗生素,
　　3.肠黏膜继续损害 浙江医大附属儿童医院采用空肠黏膜活检,15例做了扫描电镜,11例作了透视电镜,均有超微结构异常,表现为绒毛萎缩,严重者表面坏死,小肠上皮细胞损害,胞浆溢出,细胞脱落,17例出现吸收上皮细胞表面微绒毛损害及糖萼丢失,表明肠细胞吸收面积减少,引起黏膜损伤及吸收障碍因素有微生物侵犯,双糖吸收障碍(尤其是乳糖)和蛋白过敏,由于肠黏膜损伤,屏障功能不全,吸收相当量的带有抗原性的完整蛋白质,触发免疫机制,损伤黏膜,胆汁中含有胆酸,其作用是使食物中的脂肪微粒化,易被吸收,当肠内细菌过度繁殖,胆酸被分解,从而影响脂肪吸收引起脂肪泻,另外肠内细菌可将胆酸转变为二羟胆酸,也可将食物中未被吸收的脂肪转变为羟脂肪酸,这两种代谢产物一旦进入结肠,促使结肠分泌亢进引起腹泻,
　　4.黏膜修复迟缓 动物实验证实,蛋白质-能量营养不良延缓肠黏膜修复,微量元素锌、铁,维生素A,B12和叶酸缺乏也影响肠黏膜修复,